Синдром тарзального каналу.
Синдром тарзального каналу. Тарзальна невропатія. Тарзальний тунельний синдром. Невропатія заднього великогомілкового нерва
Причини, симптоми, особливості діагностики та лікування, профілактика та прогноз
Синдром тарзального каналу, або, як його ще називають, тарзальна невропатія, тарзальний тунельний синдром, невропатія заднього великогомілкового нерва — це периферична мононевропатія нижньої кінцівки, яка виникає в результаті здавлення великогомілкового нерва в тарзальному каналі, що проявляється болем та порушенням чутливості (печіння, «мурашки», оніміння, гіперчутливість) в ділянці гомілковостопного суглоба з внутрішньої сторони стопи.
Згадаємо у двох словах анатомію великогомілкового нерва та стопи
Великогомілковий нерв (лат. Nervus tibialis) — нерв крижового сплетення. Є продовженням сідничного нерва, який вважається найтовстішим нервом не тільки крижового сплетення, а й усього тіла, утвореного всіма корінцями крижового сплетення. На виході через щілину грушоподібного м’яза сідничний нерв розташований латеральніше всіх нервів і судин, що проходять через сідничний отвір, і лягає між великим сідничним м’язом з одного боку і близнюковими, внутрішнім замикаючим м’язами і квадратним м’язом стегна — з іншого, практично по середині лінії, проведений між сідничною горбистістю (tuberositas glutealis) і великим вертлюгом стегнової кістки. Великогомілковий нерв утворений волокнами LIV, LV, SI, SII, SIII нервів і починається з вершини підколінної ямки, прямує майже прямовисно до її дистального кута, розташовується в області ямки безпосередньо під фасцією, між нею та підколінними судинами. Далі між головками литкового м’яза, лягає на задню поверхню підколінного м’яза і в супроводі задніх великогомілкових судин проходить під сухожильною дугою камбаловидного м’яза, маючи тут прикриття цим м’язом. Прямуючи далі вниз під глибоким листком фасції гомілки між латеральним краєм довгого згинача пальців і медіальним краєм довгого згинача великого пальця стопи, великогомілковий нерв досягає задньої поверхні медіальної кісточки, де розташовується на середині відстані між нею і сухожиллям п’яти. Пройшовши під утримувачем згиначів у тарзальному каналі, нерв ділиться на дві свої кінцеві гілки: медіальний та латеральний підошовні нерви.
Тарзальний канал є одним із природних каналів (про які ми неодноразово писали в матеріалах про тунельні невропатії) між медіальною кісточкою, таранною і п’ятковою кістками і утримувачем сухожилків згиначів – сполучно-тканинною структурою, яка проходить від медіальної кісточки до п’яткової кістки. У каналі знаходяться:
- (1) Сухожилок заднього великогомілкового м’яза
- (2) Сухожилок довгого згинача пальців
- (3) Великогомілковий нерв
- (4) Утримувач згиначів
- (5) Медіальний підошовний нерв
- (6) Латеральний підошовний нерв
Причини виникнення тарзальної невропатії
Синдром тарзального каналу (СТК) — рідкісна компресійна невропатія великогомілкового нерва або однієї з його гілок, що проходять під утримувачем згиначів, викликана будь-яким видом защемлення або здавлювання великогомілкового нерва, або його підошовних гілок. Найчастіше причина — ідіопатична чи посттравматична. На думку Lau M. D. та співавт., 20-40% випадків були ідіопатичними. До 10% всіх випадків є результатом наступних захворювань: артроз, теносиновіт та ревматоїдний артрит. Деякі інші рідкісні причини, з якими автори пов’язують виникнення даної патології, є: цукровий діабет, гіпотиреоз, подагра, мукополісахаридози та (дуже рідко) гіперліпідемія. На жаль, довести чи спростувати зв’язок виникнення синдрому тарзального каналу з перерахованими вище патологіями дуже складно.
Деякі м’язи або сухожилки, розташовані медіальніше за таранну кістку, можуть брати участь у здавленні нерва через гіпертрофію або зміщення. Як писали вище, сухожилок м’яза довгого згинача великого пальця проходить через тарзальний канал разом з кровоносними судинами, великогомілковим нервом та іншими м’язами. Коли в одному з цих м’язів виникає достатня гіпертрофія, тиск у тарзальному каналі збільшується. Іноді це може навіть призвести до того, що м’язове черевце довгого згинач великого пальця увійде в тарзальний канал. Це може викликати надмірну стимуляцію великогомілкового нерва або його гілок. Залежно від того, який нерв задіяний, пацієнт може відчувати різні дискомфортні відчуття в стопі.
Деякі люди народжуються із додатковими м’язами. Ці відхилення від норми можуть завдати більше шкоди, ніж користі. Ці м’язи не обов’язково корисні, але зрозуміло, що вони займають місце всередині каналу. Подібно до гіпертрофії м’язів у медіальній ділянці кісточки, це може здавлювати великогомілковий нерв, що може призвести до хронічного болю.
Хірургічне втручання або порушення біомеханіки стопи в області кісточки при різних травмах і патологічних станах можуть викликати місцеве запалення та набряк, що може спричинити тиск на великогомілковий нерв. Доведено, що види спорту, у яких спринт та стрибки відіграють значну роль, є провокаційними для синдрому тарзального каналу. Люди з плоскостопістю та таранно-п’ятковим дисбалансом більш уразливі для розвитку синдрому тарзального каналу.
Можливо, синдром тарзального каналу є відносно рідкісним клінічним явищем, він часто може бути неправильно діагностований як у дітей раннього віку (особливо з вродженими патологіями стопи в ділянці тарзального каналу), так і у дорослих через низький індекс підозрілості лікаря. McSweeney & Cichero (2015) також стверджують у своєму огляді, що частота синдрому тарзального каналу невідома, але поширеність буде вищою у жінок (швидше за все через взуття з високими підборами), ніж у чоловіків, переважно у дорослих.
Синдром тарзального каналу також, як правило, частіше зустрічається у спортсменів та людей, які піддаються тривалим періодам перенесення ваги на ноги, включаючи стояння, ходьбу чи інтенсивну фізичну активність. Деформація/гіперпронація при плоскостопості може порушити анатомічні структури у тарзальному каналі і, таким чином, призвести до фізичного зменшення простору та збільшення тиску на нерв.
Це вважають одним із найпоширеніших зовнішніх факторів, що викликають патологію. Полегшення болю/скарг може бути досягнуто за допомогою відпочинку або нейтральної іммобілізації стопи та кісточки, а також вільного взуття та ортопедичних устілок, які допоможуть розвантажити проблемний відділ стопи. Вважається, що найпоширенішою причиною є зовнішнє здавлення, що виникає внаслідок носіння взуття або тугих гіпсових пов’язок при супутній патології або травмах стопи.
Діагностика синдрому тарзального каналу
Як і будь-яка діагностика, все починається зі збирання анамнезу. Травматолог з’ясовує:
- Механізм травми, якщо пацієнт пов’язує початок проявів патології із травмою – чи була травма, розтягнення чи надмірне навантаження та який механізм травми?
- Тривалість та локалізація болю та парестезії?
- Слабкість чи труднощі під час ходьби?
- Чи є інші прояви патологічних процесів в організмі, наприклад, біль у спині, сідницях, стегні, коліні чи гомілці?
- З моменту виникнення біль посилюється, залишається колишнім чи зменшується?
- Чи змінюється біль та чутливість при навантаженнях та у спокої, вдень чи вночі?
На що варто звернути увагу: ключові симптоми при збиранні анамнезу, які вказують на синдром тарзального каналу
- Зміна чутливості або печіння в ділянці дистальних гілок великогомілкового нерва.
- Тривала хода чи стояння часто посилюють симптоми патології.
- Дизестезія (ненормальне чи неприємне відчуття) виникає вночі та може порушувати сон.
- Слабкість м’язів.
- Наявність плоскостопості, вальгусної/варусної деформації.
- Неможливість носити вузьке взуття, яке щільно контактує зі стопою в ділянці дистальних гілок великогомілкового нерва
- Може бути помітна атрофія абудктора великого пальця.
Аналіз ходи
- Огляд на предмет аномалій (надмірна пронація/супінація, надмірна інверсія/еверсія, анталгічна хода тощо).
Оцінка чутливості
- Тестування поверхневої чутливості, відчуття дискримінації.
- Чутливість буде порушена в зоні іннервації великогомілкового нерва.
Пальпація
- Болючість при пальпації між медіальною кісточкою та ахілловим сухожилком (пальпація болюча у 60-100% пацієнтів).
Амплітуда руху
- Фокусуйтесь на амплітуді рухів гомілковостопного суглоба та пальців стопи.
Мануальне м’язове тестування
- Зниження сили зазвичай відбувається у пізній стадії синдрому тарзального каналу.
- Спочатку страждають абдуктори пальців, а потім короткі згиначі пальців.
Спеціальні тести для діагностики синдрому тарзального каналу
Симптом Тінель
- Перкусія в районі передплюсневого каналу призводить до поширення парестезії у дистальному напрямку (зустрічається більш ніж у 50% пацієнтів).
Тест «дорсіфлексія-еверсія»
- Зафіксуйте стопу пацієнта у положенні дорсифлексії та еверсії затримайте у цій позиції на 5-10 секунд. Це призводить до посилення симптомів.
Клінічна картина синдрому тарзального каналу
Загальні симптоми синдрому тарзального каналу включають парестезію (печіння, оніміння або поколювання) у зонах іннервації великогомілкового, латерального та/або медіального підошовних нервів. Може спостерігатися печіння, поколювання або біль по медіальній поверхні гомілковостопного суглоба та підошовної поверхні стопи, а також локальна болючість за медіальною кісточкою. Симптоми зазвичай посилюються при форсованій еверсії та дорсифлексії стопи. При ізольованому ураженні медіального підошовного нерва у пацієнтів може виникнути біль у середній частині стопи, який зазвичай спостерігається у бігунів середнього віку. При прогресуючому чи хронічному стані може бути м’язова слабкість абдукторів та згиначів пальців. У серйозніших випадках спостерігається атрофія м’язів. Пацієнти можуть також відчувати нічний біль, який знижує якість сну, а також сильний біль при тривалій ходьбі та виражених навантаженнях.
Диференційна діагностика синдрому тарзального каналу
Синдром тарзального каналу може проявлятися аналогічно до інших патологічних станів нижніх кінцівок, при цьому найбільш поширеним диференціальним діагнозом є плантарний фасціїт, оскільки у пацієнтів з цим захворюванням також спостерігається біль у підошовній частині п’яти. На додаток до плантарного фасціїту (який досить часто плутають із синдромом тарзального каналу) слід проводити диференціальну діагностику з поліневропатією, корінцевим синдромом L5-S1 та метатарзалгією (невромою) Мортона.
Апаратна діагностика синдрому тарзального каналу
Для успішної діагностики, особливо у складних випадках, можуть бути задіяні практично всі можливості апаратної діагностики:
- рентгенографія,
- плантографія,
- УЗД,
- КТ,
- МРТ,
- ЕНМГ
Рентгенографія та КТ допоможуть оцінити стан кісткової тканини – наявність переломів, вивихів, розростань (остеофіти, кісткові виступи, аномалії)
Для виявлення патологій м’яких тканин проводять УЗД і, у складних випадках, МРТ гомілковостопного та суглоба стопи: можуть бути виявлені тендиніт (дистрофія сухожилка), теносиновіт (запалення сухожилка), ліпоми або інші новоутворення, варикозне розширення вен та кісти гангліїв.
УЗД стопи та гомілковостопного суглоба при діагностиці СТК
Електроміографія у діагностиці синдрома тарзального каналу
- Наявність ізольованого ураження великогомілкового нерва в тарзальному каналі підтверджується вимірюванням швидкості проведення імпульсів по чутливих та рухових волокнах.
- Оцінка провідності з чутливих волокон медіального та латерального підошовних нервів. Це найкраще зробити шляхом реєстрації показників з великогомілкового нерва трохи вище утримувача згиначів та стимуляції на зводі стопи. Коли використовують поверхневі електроди, реакції на стимуляцію мають низьку амплітуду.
- Вимірювання швидкості провідності руховими волокнами за допомогою реєстрації дистальної латентності абдуктора великого пальця – це набагато простіший, але менш чутливий метод. Важливим результатом електроміографії є виявлення пошкодження аксонів, коли показники реєструється з дистальних м’язів, що іннервуються великогомілковим нервом.
Електронейроміографія у діагностиці синдрома тарзального каналу
Лікування при синдромі тарзального каналу
Консервативне лікування СТК
Для оптимізації одужання та зниження функціональних порушень у пацієнтів із синдромом тарзального каналу використовують комплексний підхід – фармакологічні методи, які поєднуються з фізіотерапією.
Сюди відносяться:
- НПЗП.
- Ін’єкції кортикстероїдів, медикаментозна блокада (блокада великогомілкового нерва – вважається найбільш ефективним та швидким консервативним методом лікуванням синдрому, але, на жаль, має деякі протипоказання та негативні наслідки).
- Фізіотерапія: електрофорез, магніт, лазер – спрямовані на зняття запалення та набряку у тарзальному каналі, відновлення провідності в нервах.
- Масаж, лікувальна фізкультура
- Кінезіологічне та біомеханічне тейпування
Блокада великогомілкового нерва під контролем УЗ
У більшості випадків консервативна терапія має гарний ефект тільки на початкових стадіях, до моменту розвитку значних порушень у тарзальному каналі.
Вважається, що однією з механічних причин синдрому тарзального каналу є надмірна еверсія кістки п’яти, що призводить до колапсу медіального склепіння стопи (надмірної пронації), що надає тяговий вплив на великогомілковий нерв і призводить до його здавлення під утримувачем згиначів.
Scherer вважає, що індивідуальні ортези дозволяють виправити надмірну пронацію і, отже, зменшити навантаження на великогомілковий нерв. Хоча немає клінічних результатів досліджень, які б підтверджували ефективність ортопедичного лікування, це може бути важливим консервативним методом, який слід враховувати при лікуванні пацієнтів із синдромом тарзального каналу.
Хірургічне лікування СТК
Хірургічне втручання показане пацієнтам, які не отримали полегшення від консервативного лікування та мають симптоми, що значно впливають на їхнє повсякденне життя та/або заняття професійними видами спорту. Люди з тривалими та вираженими порушеннями мають тенденцію не реагувати на консервативне лікування та часто вимагають хірургічного втручання.
Godges та Klingman визначили кілька характеристик, які були пов'язані з успішним відгуком на операцію. Вони включають молодий вік, малу тривалість захворювання, відсутність в анамнезі проблем з гомілковостопним суглобом, рання діагностика та певна етіологія. Оперативне втручання має на меті провести декомпресію великогомілкового нерва в тарзальному каналі. Протипоказаннями до проведення операції вважатимуться такі самі, як і в більшості випадків оперативного втручання на стопі: вік і загальний стан пацієнта, супутні захворювання, судинні розлади, цукровий діабет, атеросклероз тощо.
Інтраопераційна фотографія — хірургічне розсічення утримувача згиначів, що оголює великогомілковий нерв у тарзальному каналі
Післяопераційне лікування – реабілітація СТК
Прогноз. Профілактика синдрому тарзального каналу
При своєчасному зверненні пацієнта до лікаря та грамотної діагностики результат захворювання та подальше лікування носить сприятливий характер. Помірне фізичне навантаження та своєчасна профілактика ускладнень дозволяють відновити функцію стопи та нівелюють неврологічні порушення.
У середньому тривалість терапії на початкових стадіях захворювання становить трохи більше 2-3 тижнів.
Від виконання пацієнтом вказівок лікаря безпосередньо залежить результат його лікування: чи буде результат одужання стійким або виникнуть подальші ускладнення. Тому вкрай важливо дотримуватися періодичного графіка відвідування і консультації лікаря.
При здавлюванні або розмозженні тканин нерва його ендотелій все ж таки зберігає цілісність, тому прогноз у цих випадках буде більш сприятливим, ніж при повному порушенні цілісності нерва.
Варто зазначити, що після хірургічного лікування випадків, що далеко зайшли, не виключено виникнення таких ятрогенних ускладнень, як:
- часткова чи повна перерізка нерва;
- ушкодження нервової тканини після блокад чи ін’єкцій у зв’язку з аномальним розташуванням нерва.
Для профілактики синдрому тарзального каналу необхідно:
- носити зручне взуття, яке не стискає;
- регулярно займатися фізичними вправами та вести активний спосіб життя;
- зміцнювати м’язи стопи;
- адекватно реагувати на травму і тим більше набряк у ділянці гомілковостопного суглоба (тобто не затягувати зі зверненням до лікаря);
- уникати тривалого статичного навантаження на гомілковостопний суглоб;
- більше ходити босоніж по нерівній поверхні;
- перед тренуванням ретельно розігрівати м’язи та суглоби;
- здійснювати профілактику цукрового діабету (правильно харчуватися, виконувати посильні фізичні навантаження, зберігати психоемоційний баланс);
- використовувати полівітаміни;
- не займатися самолікуванням;
- використовувати на кожен день та для занять спортом індивідуальні ортопедичні устілки з урахуванням анатомічних особливостей стопи.
Підбиваючи підсумки:
- Етіологія захворювання до кінця невідома;
- Повідомляється про більш високу поширеність серед жінок, ніж серед чоловіків;
- Можна зустріти у будь-якому віці.
Причини синдрому тарзального каналу включають:
- Стресові дії, що повторюються, такі як біг, надмірна ходьба або стояння
- Травми, такі як перелом, вивих або розтягування
- Варусна або вальгусна п’ята
- Фіброз
- Зайва вага
- Патології, що займають простір в області тарзального каналу, такі як пухлини, набряк, остеофіти або варикозне розширення вен
- Тендиніт
- Системні захворювання, які викликають запалення гомілковостопного суглоба або пошкодження нерва (наприклад, цукровий діабет, артрит)
- Багато випадків (20%-40%) є ідіопатичними.
Діагностика ускладнена через рідкість захворювання та відсутність явних причин, які можна пов’язати з початком прояву патології.
Консервативне лікування симптоматичне та малоефективне через неможливість визначити причину та усунути здавлення нерва. Оперативне лікування залишається найефективнішим методом.
Цілеспрямована профілактика так само неможлива, через не до кінця вивчену етіологію.
Прогноз неоднозначний, проте, в більшості випадків при ранній діагностиці та адекватному лікуванні дуже сприятливий.
