Ендопротезування (артропластика) ліктьового суглоба
Ендопротезування (артропластика) ліктьового суглоба
Показання, протипоказання, особливості тотального та часткового ендопротезування, можливі ускладнення та особливості реабілітації, прогноз.
Ендопротезування (артропластика) ліктьового суглоба – хірургічний метод повної чи часткової заміни пошкоджених компонентів суглоба на штучний ендопротез.
Ліктьовий суглоб (art. Cubiti) має дуже складну та унікальну в своєму роді будову. Ліктьовий суглоб утворений суглобовою поверхнею дистального епіфізу плечової кістки – її блоком – та голівкою виростка, суглобовими поверхнями на ліктьовій кістці – блоковою та променевою вирізками ліктьової кістки, а також голівкою та суглобовим обводом променевої кістки. Суглоб складний (articulatio composita), адже складається з трьох суглобів, причому кожен з них має свою форму. При цьому, всі три суглоби об’єднуються в один спільною суглобовою капсулою, іннервацією та кровопостачанням. Як і в усіх суглобах, контактні поверхні кісток, які утворюють суглоб, вкриті щільним гіаліновим (суглобовим) хрящем.
Кістки ліктьового суглоба. 1. Променева кістка 2. Горбистість променевої кістки 3. Шийка променевої кістки 4. Голівка променевої кістки 5. Голівка виростка променевої кістки 6. Латеральний надвиросток 7. Променева ямка 8. Латеральний надвиростковий гребінь 9. Плечова кістка 10. Вінцева ямка 11. Медіальний надвиросток 12. Блок плечової кістки 13. Вінцевий відросток 14. Горбистість променевої кістки 15. Ліктьова кістка 16. Ліктьовий відросток 17. Борозна ліктьового нерва 18. Ямка ліктьового відростка 19. Латеральний край 20. Суглобовий обвід; плечо-ліктьовий суглоб 21. Медіальний надвиростковий гребінь
Ліктьовий суглоб, Капсула та зв’язки. 1.Променева кістка 2. Двоголовий м’яз плеча 3. Ліктьова колатеральна зв’язка 4. Кільцева зв’язка променевої кістки 5. Променева колатеральна зв’язка 6. Суглобова капсула 7. Плечова кістка 8. Коса хорда 9. Ліктьова кістка 10. Кільцева зв’язка променевої кістки 11. Синовіальна мембрана, синовіальний шар 12. Вінцева ямка 13. Фіброзна мембрана; фіброзний шар; суглобова капсула 14. Ямка ліктьового відростка 15. Ліктьовий відросток 16. Блок плечової кістки 17. Суглобовий хрящ (відсутній в NA)
Докладно анатомію ліктьового суглоба ми розбирали в одній із наших публікацій «Травматичні пошкодження та захворювання ліктьового суглоба» тому відразу переходимо до показань та протипоказань ендопротезування ліктьового суглоба, існуючим на даний момент модифікаціям ендопротезів, особливостям проведення операції з ендопротезування компонентів ліктьового суглоба, можливим ускладненням, особливостям реабілітації, та перспектив розвитку які чекають нас у найближчому майбутньому.
Показання до проведення тотального або часткового ендопротезування ліктьового суглоба.
Артропластика (ендопротезування) виконується під загальним наркозом чи провідниковою анестезією. Її тривалість, залежно від складності та залучення до патологічних процесів м’яких тканин, становить приблизно півтори-дві години.
Показання до тотального ендопротезування ліктьового суглоба:
- Багатоуламкові навколосуглобові або внутрішньосуглобові переломи кісток, що утворюють ліктьовий суглоб, отримані внаслідок високоенергетичного впливу: падіння з висоти, ДТП, вогнепальні та мінно-вибухові травми – коли остеосинтез неможливий;
- Контрактури та анкілози ліктьового суглоба внаслідок деградації суглобових поверхонь;
- Артрози та артрити 3-4 стадії, у тому числі викликані системними захворюваннями: подагра, ревматоїдний поліартрит, хвороба Бехтерева, червоний вовчак, аутоімунні захворювання з вираженим больовим синдромом та контрактурами (обмеженням рухів у суглобі), посттравматичні артрози;
- Хибні суглоби або незрощення, спричинені спробами МОС навколосуглобових або внутрішньосуглобових переломів, або консервативним лікуванням, у тому числі з розвитком стійких контрактур;
- Асептичний некроз, кістозне переродження (аневризмальна кіста), злоякісні новоутворення;
- Хронічний (багаторазовий) вивих у ліктьовому суглобі, який не вдається вилікувати іншими способами.
Декілька слів про тотальні ендопротези
Тотальні ендопротези можуть бути шарнірними або безшарнірними за типом з’єднання, залежно від індивідуальних потреб пацієнта. Хірург вибирає оптимальний варіант ендопротезу після повної діагностики, оцінки стану суглоба: щільності кісткової тканини для вибору довжини ніжок, стану зв’язок та капсули. Тотальна заміна ліктьового суглоба є кращим вибором для пацієнтів старшої вікової групи, оскільки суглоби у них найчастіше зазнають деградації та їх функціональні можливості значно погіршуються. Тим не менш, ендопротезування може допомогти людям будь-якого віку повернутися до активного способу життя, відновити функцію суглоба і всієї верхньої кінцівки, позбутися болю та покращити якість життя.
Тотальні ендопротези ліктьового суглоба поділяють на:
1. Незчленовані — використовуються тільки у пацієнтів з міцними та здоровими зв’язками.
2. Зчленовані — при пошкодженні зв’язкового апарату: ендопротез з шарніром при частковому з’єднанні або повна заміна з жорстким шарнірним з’єднанням.
За способом фіксації компонентів ендопротезу в кістці: використовується фіксація на кістковому цементі або безцементна.
Безцементний вид фіксації використовується тільки за наявності щільної кісткової тканини, протез фіксується методом вбивання в кістку (система press-fit). Цей метод переважний для операцій у молодих пацієнтів, тому що їх організм легше адаптується до стороннього тіла і процес регенерації проходить швидше.
При цементній фіксації ендопротез фіксують за допомогою розчину, що використовується при нестачі власної кісткової тканини.
Типи ендопротезів ліктьового суглоба
Металеві ендопротези
Більшість ендопротезів для ліктьового суглоба виготовляються із металевих сплавів, таких як титан або нержавіюча сталь. Ці матеріали мають високу міцність, довговічність і біосумісність (Біосумісність (англ. biocompatibility) — здатність матеріалу вбудовуватися в організм пацієнта, не викликати побічних клінічних проявів та індукувати клітинну або тканинну відповідь, необхідну для досягнення оптимального терапевтичного ефекту.). Важливо, що металеві протези зазвичай покриваються спеціальними речовинами, які зменшують тертя та знос. Пориста поверхня сучасних ендопротезів дозволяє кістковій тканині вростати в протез на етапі загоєння, що сприяє стабілізації протезу та запобігає його розхитування в процесі експлуатації.
Поліетиленові вставки ендопротезу
У деяких випадках використовуються ендопротези, в яких застосовується високомолекулярний поліетилен як пара тертя на контактних поверхнях ендопротезу. Цей матеріал має гарну стійкість до зносу і дозволяє ефективно відтворювати функції натурального хряща.
Комбіновані ендопротези
Існують також комбіновані протези, які складаються з кількох матеріалів. Наприклад, одна частина протеза може бути виготовлена з металу, а інша з поліетилену. Це дозволяє поєднувати переваги різних матеріалів та досягати оптимального балансу між міцністю, довговічністю та функціональністю.
Індивідуальні ендопротези
В особливих випадках, наприклад, при складній анатомії суглоба, незвичайних захворюваннях або масивних ушкодженнях може знадобитися використання індивідуальних протезів. Вони виготовляються за індивідуальними мірками пацієнта з використанням комп’ютерного моделювання та 3D-друку.
Показання до часткового ендопротезування ліктьового суглоба – ендопротезування головки променевої кістки
Дану операцію ми розглянемо на прикладі ендопротезу головки променевої кістки від відомої в Україні польської фірми ChM Implants & Instruments
https://www.facebook.com/share/p/pcoGAaNgHR8nUuWY/
Головка променевої кістки є важливим анатомічним та біомеханічним елементом ліктьового суглоба. Явні обмеження рухливості ліктьового суглоба є високим ступенем інвалідності для хворого, особливо професій, що потребують точності рухів. У разі багатоуламкових переломів головки променевої кістки часто застосовується резекція, проте після цієї операції спостерігається ряд ускладнень. Ендопротез головки променевої кістки KPS дає можливість лікування багатоуламкові переломи головки променевої кістки у разі, коли репозиція уламків та їх стабільний остеосинтез виявляються неможливими.
Система лікування багатоуламкових переломів головки променевої кістки складається з:
- імплантати,
- інструментарій та допоміжні інструменти, необхідні для імплантації,
- інструкції та опис операційних технік.
ДЕКІЛЬКА СЛІВ ПРО САМ ЕНДОПРОТЕЗ
Головки ендопротезу головки променевої кістки
- доступні в 9 розмірах (3 діаметри: 20, 22, 24 мм та 3 висоти: 10, 12, 14 мм)
- опукла сферична поверхня сприяє взаємодії з поверхнею променевої вирізки ліктьової кістки
- увігнута сферична поверхня сприяє взаємодії з поверхнею головки плечової кістки
- гніздо шарового шарніра забезпечує надійну фіксацію ніжки (клацання), що дозволяє інтраопераційне складання ендопротезу
Ніжки ендопротезу головки променевої кістки
- доступні у 2 варіантах, залежно від об’єму травми/резекції головки променевої кістки
- використовуються з кістковим цементом
- поперечні канали на інтрамедулярній частині стабілізують ніжку в цементній мантії
- сплощення в інтрамедулярній частині запобігають ротації
- оздоблення поверхні, яка захищає цементну матнію від пошкоджень
Переваги:
- стабілізація ліктьового суглоба
- біполярність дозволяє зберегти ротаційні рухи та відхилення головки променевої кістки в діапазоні 30° (самоцентрування ендопротезу на головці)
- модульність ендопротезу сприяє найточнішому підбору розміру головки та ніжки залежно від об’єму травми/резекції, показань та особливостей анатомії пацієнта
ПОКАЗАННЯ:
Показання до імплантації ендопротезу головки променевої кістки у разі її багатоуламкового перелому (Тип III за класифікацією Масона) є наступні поєднані переломи:
- вивих ліктьового суглоба з переломом головки променевої кістки (Тип IV),
- пошкодження медіальної колатеральної зв’язки,
- ушкодження латеральної колатеральної ліктьової зв’язки,
- пошкодження типу Monteggi з переломом ліктьового відростка та головки променевої кістки,
- перелом більшої частини вінцевого відростка (тип II і III),
- поєднане пошкодження дистального променеліктьового суглоба (типу Essex-Lopresti) або пошкодження міжкісткової перетинки,
- поєднання вищезгаданих пошкоджень комплексне пошкодження та нестабільність (complex injury and instability).
ПРОТИПОКАЗАННЯ
Протипоказанням для виконання імплантації ендопротезу головки променевої кістки є:
- пошкодження суглобового хряща головки плечової кістки,
- запалення суглоба, таке як хронічне запалення синовіальної оболонки.
Представлений асортимент ендопротезів виготовляється зі сплаву кобальту та UHMWPE поліетилену відповідно до стандартів ISO 5832 та ISO 5834. Системи управління якістю та відповідні вимогам Директиви 93/42/ЄЕС гарантують високу якість виконання ендопротезів.
Імплантани та інструментарій розроблені за співпраці проф. д-ра медичних наук Станіслава Помяновського (Клініка травматологічної хірургії органів руху CMKP у м. Отвоцьку).
Докладніше за посиланням:
https://chm.eu/en/product/radial-head-prosthesis/
Про ціну та умови придбання запитайте у менеджера: +380(44)200-01-17
Офіційний представник ChM Implants & Instruments в Україні ТОВ «ХМ»
Протипоказання до проведення тотального або часткового ендопротезування ліктьового суглоба
Існують ситуації, коли проведення операції з ендопротезування, незважаючи на всі її позитивні ефекти, протипоказані. Зокрема, це:
- наявність інфекцій та запальних процесів;
- некомпенсований цукровий діабет;
- остеопороз;
- загострення ревматоїдного артриту;
- серцево-судинна, ниркова або легенева недостатність від ІІІ ступеня;
- нервові та психічні розлади;
- індивідуальна непереносимість анестезії чи матеріалів, з яких виготовляється протез;
- відсутність функції м’язів, що забезпечують згинання та розгинання суглоба
Можливі ускладнення та проблеми після операції
Після проведення операції з ендопротезування ліктьового суглоба можуть виникнути різні ускладнення та проблеми. Докладно про це ми писали в огляді, який стосувався ускладнень при ендопротезуванні колінного та кульшового суглобів. Тому коротко перерахуємо ці проблеми:
Рентгенограма отримана після видалення інфікованих компонентів ендопротезу та встановлення цементних кульок з антибіотиком в очікуванні ревізійного (повторного) ендопротезування
1. Інфекції є рідкісним, але серйозним ускладненням. Якщо інфекція розвивається у ранньому післяопераційному періоді, вона може бути контрольована за допомогою антибіотиків. Однак у деяких випадках для її усунення може знадобитися додаткове хірургічне втручання та навіть видалення ендопротезу. (про інфекцію при ендопротезуванні ми неодноразово згадували у наших публікаціях)
2. Ризик тромбозу зростає після будь-якої операції. Не виняток і ендопротезування ліктьового суглоба. Тромби можуть відірватися і переміститися у легені, викликаючи серйозний стан, відомий як легенева емболія.
3. У процесі операції можливе пошкодження нервів, що може призвести до слабкості або втрати чутливості в руці. Хоча це рідко, воно може значно ускладнити реабілітацію та відновлення функцій руки. Справжню частоту ліктьової невропатії визначити важко, оскільки цілком імовірно, що з результати опублікованих досліджень неточно відбивають частоту суто сенсорних симптомів. Частота важкої ліктьової невропатії становить близько 5%.
4. З часом можливе ослаблення кістки, на яку встановлено ендопротез. Метал протезу не амортизує навантаження так само, як натуральна кістка, що може призвести до дегенеративних змін в навколишніх тканинах і навіть перипротезних переломів. Перипротезні переломи класифікують за місцем перелому, станом фіксації компонентів та необхідності використання спеціальних методик реконструкції кістки. Загалом переломи виростка плечової кістки можна лікувати консервативно, якщо вони не впливають на стабільність незв’язаних протезів. Навпаки, більшість інших переломів потребують остеосинтезу та/або повторного хірургічного втручання іноді з повною або частковою заміною ендопротезу.
Остеопоротичний перипротезний перелом внаслідок травми під час падіння після незв’язаного тотального ендопротезування ліктьового суглоба
5. Вкрай рідкісним, але можливим ускладненням є відторгнення протеза – індивідуальна реакція організму. Цей стан вимагає додаткової операції із заміни чи видалення протезу.
6. Механічна несправність. Загальна частота розхитування при ендопротезуванні ліктьового суглоба, за різними авторами, коливається від 5% до 10% і залежить від типу імплантату. Згідно з систематичним оглядом, проведеним Little et al., зареєстрована частота асептичного розхитування становить 2% у разі використання протезу Кунрада-Моррі, 8% у разі використання протезу Саутера та 18% у разі використання протезу Кудо. Існують і інші форми механічних пошкоджень, включаючи знос поліетилену, остеоліз, руйнування компонентів та вихід з ладу компонентів, реальну поширеність яких важко оцінити. Зношування поліетилену, ймовірно, є механізмом, відповідальним за невдачу артропластики ліктьового суглоба в середньостроковій та довгостроковій перспективі у молодих та активних пацієнтів.
7. Недостатність трицепса зазвичай може виникнути після невдалого хірургічного приєднання, особливо при поганому стані сухожилка або при наявності травматичного розриву сухожилка.
Катастрофічний знос поліетилену і металоз у пацієнта, який страждає на посттравматичний остеоартрит, що переніс ендопротезування ліктьового суглоба.
Післяопераційна реабілітація теж може викликати деякі складнощі. Якщо пацієнт не слідує рекомендаціям лікаря щодо вправ та фізичної активності, це може призвести до послаблення м’язів та обмеження руху в суглобі. І навпаки, рання та надмірно активна реабілітація може призвести до пошкодження зв’язкового апарату ліктьового суглоба або вивиху з ладу компонентів незв’язаних ендопротезів.
Незважаючи на ці потенційні ускладнення, важливо відзначити, що більшість операцій з ендопротезування ліктьового суглоба проходять успішно та без ускладнень. Важливим чинником успіху є суворе дотримання хірургом протоколів передопераційної підготовки та післяопераційного ведення, а пацієнтом – усіх медичних рекомендацій як до, так і після операції.
Реабілітація після ендопротезування ліктьового суглоба
Заміна ліктьового суглоба, у більшості випадків, виконується без ушкодження м’язів, сухожилків та нервів. Під час операції м’язи розсуваються та утримуються протягом всієї операції спеціальними інструментами. Таким чином досягається мінімальна втрата крові, короткий термін реабілітації та зниження больового синдрому після операції.
Після операції необхідно реабілітувати руку, а не тримати її у нерухомому стані. Реабілітація починається ще під час операції, коли хірург згинає та розгинає руку у ліктьовому суглобі. Наркоз та застосування міорелаксантів дозволяють безболісно для пацієнта зробити рухи у ліктьовому суглобі, які були неможливі через контрактуру. На другий день після операції можна проводити вправи: стискання кулака, рух пальцями та кистю. Після зняття швів починають виконуватися вправи на лікоть. Усі дії мають проводитися під належним контролем реабілітолога.
У перші дні рухи обмежуються згинанням та обертанням на 90 градусів. З кожним днем набір вправ збільшується і стає складнішим. До кінця третього тижня вправи виконуються з вантажем. Приблизний план реабілітаційних заходів (у кожному випадку ендопротезування план складається індивідуально з урахуванням обсягу втручання, типу ендопротезу та віку пацієнта):
- уникати великого фізичного навантаження перші 6 місяців;
- відвідувати всі планові обстеження та дотримуватися рекомендацій лікаря;
- фізіотерапія;
- ЛФК, масаж.
Fisiotek HP2 — тренажер для пасивної розробки суглобів верхніх кінцівок (плече, лікоть, кисть)
Підбиваючи підсумки
Успіх артропластики ліктьового суглоба багато в чому залежить від знань хірургом анатомії ліктьового суглоба та хірургічних підходів, а також від правильного вибору та імплантації компонентів, адекватного післяопераційного ведення та реабілітації. Хоча в деяких випадках ендопротезування ліктьового суглоба є єдиним можливим варіантом лікування, важливо розуміти, що ця процедура пов’язана з відносно високим рівнем ускладнень, які іноді надзвичайно важко усунути.
Ендопротезування ліктьового суглоба досить рідкісна хірургічна операція, на відміну від таких операцій, як заміна колінного суглоба або заміна кульшового суглоба. Тому, вибираючи клініку та лікаря, поцікавтеся, скільки операцій заміни ліктьового суглоба провів хірург, який у нього клінічний досвід у проведенні подібних операцій. Від якості проведеної операції та адекватних реабілітаційних заходів залежить подальша якість життя пацієнта, т. я. рухи в ліктьовому суглобі повністю визначають функціонування всієї верхньої кінцівки.
Можливі ускладнення
Показання до ендопротезування ліктьового суглоба у молодих пацієнтів повинні ставитися в крайніх і тяжких випадках, коли вичерпано можливості інших відомих способів. За найменших сумнівів у правильності вибору методу лікування, за наявності мінімальних шансів обійтися без нього, операцію краще відкласти.
На даний момент у всьому світі в області артропластики ліктьового суглоба продовжується значний прогрес. В даний час ендопротезування ліктьового суглоба являє собою хорошу терапевтичну альтернативу для пацієнтів із запальними процесами, а також для деяких пацієнтів з посттравматичним остеоартрозом, літніх пацієнтів з переломами дистального відділу плечової кістки, дистальним незрощенням плечової кістки, деякими випадками онкологічних захворювань. Сучасні ендопротези, що дозволяють не тільки замінити пошкоджені суглобові поверхні, але й компенсувати пошкоджений зв’язковий апарат, дозволяють лікувати велику кількість патологій з гарним та тривалим результатом. Існує великий інтерес до розробки покращених конструкцій, які зменшують знос поліетилену та механічні пошкодження у молодих та активних пацієнтів.
У відносно найближчому майбутньому, ймовірно, з’являться безцементні імплантати, які можна буде імплантувати точно, можливо, за допомогою комп’ютерного передопераційного моделювання та комп’ютерної навігації. Більше того, необхідно покращити техніку операційного доступу, для мінімізації травмування зв’язок, судин, м’яких тканин та нервів.
Що стосується самих імплантів, необхідні поліпшення в області артропластики ліктьового суглоба в найближчому майбутньому, ймовірно, розробити більше варіантів імплантатів, більш точне розміщення компонентів, кращу стабільність незв’язаних компонентів, покращені поверхні тертя для зменшення зносу, краще збереження цілісності згиначів-розгиначів.
Існує значний інтерес до розробки та використання часткових та індивідуальних протезів. Більшість набутого досвіду зосереджена на частковому ендопротезуванні дистального відділу плечової кістки та артропластики головки променевої кістки. Можливо, у майбутньому також будуть розроблені вінцеві протези та проксимальні ліктьові протези. Було проведено кілька лабораторних досліджень із навігацією щодо імплантації компонентів. Однак на даний момент обмежуючим фактором є мінливість суглобового сегмента по відношенню до кістковомозкових каналів через індивідуальні особливості будови та обсяг отриманої травми у пацієнта.
Нова рубрика у наших матеріалах – життя після операції
Повернення до звичайної діяльності після ендопротезування ліктьового суглоба
Ви можете виконувати більшість повсякденних справ так, як вам зручно, наприклад, митися та одягатися. Постарайтеся, щоб пов’язки залишалися чистими та сухими протягом перших 10 днів, а якщо вони намокнуть, особливо в перші дні після виписки зі стаціонару, висушіть місце та негайно замініть їх, обробивши рану антисептиком, який порекомендує лікар. Важливо не піднімати тяжкості, не штовхати та не тягнути предмети у перші місяці після заміни ліктьового суглоба. Вам також слід уникати носіння з собою речей важчих за 5 кг (приблизно вага сумки для покупок). Ці обмеження зберігаються протягом усього життя і зменшують ймовірність того, що ендопротез вийде з ладу, а кістка, в яку він встановлений, зламається.
Коли я зможу керувати автомобілем?
Більшість пацієнтів можуть повернутися до водіння авто приблизно через 6 тижнів, або коли вони відчують себе комфортно. Важливо, щоб ви могли адекватно та безболісно реагувати на небезпечну та несподівану ситуацію на дорозі, перебуваючи за кермом автомобіля. При ендопротезуванні правого ліктьового суглоба потрібно враховувати особливості транспортного засобу: коробка автомат або механіка, навантаження на суглоб при встановленні автомобіля на ручне гальмо і т.д.
Коли я зможу повернутись на роботу?
Це залежить від того, наскільки важка ваша робота. Якщо ви працюєте за столом, це може статися, коли ви відчуєте себе комфортно, можливо, через 2-4 тижні. Для важчих робіт це займе більше часу. Після заміни ліктьового суглоба на штучний ендопротез слід уникати підняття тяжкості. Головне — дослухатися свого тіла, не перестаратися і поступово приступати до нормальної діяльності.
Коли я зможу повернутись у спорт?
Деякі види спорту піддають лікоть більшому навантаженню, ніж інші. Більшість людей повертаються до легких фізичних вправ за 6 тижнів. Не рекомендується повертатися до більш важких вправ, оскільки надто велике навантаження на протез може призвести до його ослаблення, механічного пошкодження і навіть перелому кісток у місці імплантації ендопротезу. На жаль, про повернення у важку атлетику та інші види спорту із навантаженнями на суглоб понад 5-10 кг. доведеться забути, також стануть виключенням такі види спорту як (в залежності від локалізації травми – права чи ліва кінцівка): теніс, метання списа, молота і т.д., боулігн, акробатичні вправи, стрибки у довжину чи висоту (великий ризик падіння на лікті та пошкодження ендопротезу), активні командні види спорту з ризиком отримати пошкодження ліктя, бойові мистецтва (крім гімнастики на кшталт у-шу без активних контактів з супротивником) і т.д.
