Дискоїдний меніск – вроджена аномалія менісків колінного суглоба
Дискоїдний меніск – вроджена аномалія менісків колінного суглоба
Огляд матеріалів з відкритих джерел спеціально для проекту «Травматологія та фармакологія: точки дотику»
- Що таке дискоїдний меніск?
- Види та особливості дискоїдного меніска
- Симптоми, причини та діагностика дискоїдних менісків
- Лікування, профілактика, реабілітація та прогноз
Декілька слів про історію
Вважається, що дискоїдний зовнішній та внутрішній меніски були вперше досліджені на кадаврах у роботах Young у 1889 році. У 1895 році Higgins описав 2 випадки дискоїдних менісків. Poirier і Charpy в 1911 році також описали 2 випадки дискоїдних менісків, Fick цього ж року описав 1 випадок дискоїдного меніска. У 1928 Langer описав 2 випадки дискоїдного меніска, в 1932 Duncan описав один випадок білатерального дискоїдного меніска. Finder до 1934 року повідомив про 25 випадків дискоїдних зовнішніх внутрішньосуглобових хрящів колінного суглоба, з яких у 13 випадках хрящ був досліджений ним на кадаверних матеріалах.
Що таке дискоїдний меніск?
Дискоїдний меніск (буквально: меніск схожий на диск або у формі диска) – це аномалія розвитку, при якій хрящовий прошарок колінного суглоба має нетипову будову, вважається найчастішою аномалією розвитку меніска. За даними літератури, цю патологію відзначають у 1,3–16,6% випадків.
Через високу кількість безсимптомних пацієнтів важко оцінити фактичну частоту цієї патології. Частота діагностики для латерального дискоїдного меніска коливається від 0.4 до 17%, а для медіального — від 0.06 до 0.3%. В країнах Азії ця патологія зустрічається дещо частіше.
У нормі меніски мають мезодермальне походження та диференціюються з клітин мезенхіми. Їхні зародкові структури чітко визначаються до 8-го тижня ембріонального розвитку і досягають анатомічної зрілості до 14-го тижня постнатального періоду. Як зазначається, до цього часу меніски в нормі ніколи не мають дискоїдної форми. У період внутрішньоутробного розвитку кровопостачання менісків зменшується. До 9-го місяця життя дитини центральна третина меніска стає повністю аваскулярною, і тільки її периферична третина зберігає своє кровопостачання, внутрішні дві третини меніска одержують трофіку від синовіальної рідини.
У дорослих С-подібний внутрішній меніск покриває 50% поверхні медіального плато великогомілкової кістки і має щільний зв’язок з капсулою суглоба. У середньому ширина зовнішнього меніска становить 12 мм, висота – 4 мм. Зовнішній меніск покриває 70% поверхні зовнішнього тибіального плато, має прикріплення у своїх передніх та задніх відділах (передня та задня меніскостегнові зв’язки), у той час як зовнішні відділи капсули суглоба безпосередньо до меніска не прикріплюються. Важливо відзначити, що обсяг рухів зовнішнього меніска в процесі згинання та розгинання в колінному суглобі в середньому більше, ніж внутрішнього (10 мм та 2,5 мм відповідно), що захищає зовнішній меніск від ушкодження.
Меніск в нормі / Дискоїдный меніск
Зв’язки Wrisberg та Humphrey, або так звані меніскофеморальні зв’язки з’єднують задній ріг латерального меніска з медіальним виростком стегнової кістки. Зв’язка Humphrey проходить спереду задньої хрестоподібної зв’язки, а при артроскопії складається враження, що вона є її частиною на медіальному виростку стегнової кістки. Зв’язка Wrisberg розташована зазвичай позаду задньої хрестоподібної зв’язки. В деяких колінних суглобах такі зв’язки відсутні, і це є опосередкованим доказом того, що за їх відсутності можна знайти додаткові структури стабілізації, або що можливе зміцнення наявних структур, оскільки ці зв’язки надзвичайно важливі для стабілізації суглоба.
Нерідко дискоїдний меніск поєднується з іншими патологіями структур опорно-рухового апарату. Так, зазначено, що нерідко виявляється морфологічно висока локалізація головки малогомілкової кістки, аномальний розвиток м’язових пучків у напрямку малогомілкової кістки, недорозвинення зовнішнього надвиростка стегна та зовнішнього тибіального виростка, широкий просвіт бічної колінної артерії. До речі, частина цих аномалій чудово відображаються при рентгенографії і можуть бути використані як непрямі ознаки наявності дискоїдного меніска.
Види дискоїдних менісків
Дискоїдні меніски можуть бути:
- медіальними – зустрічаються рідше;
- латеральними – виявляються частіше.
Найчастіше трапляються односторонні аномалії. Однак у 20% випадків дискоїдний меніск спостерігається і в лівому, і в правому колінному суглобі..
У клінічній практиці особливо часто використовується класифікація Watanabe. Вона поділяє дискоїдні меніски на 3 варіанти:
- Тип I – меніск має дискоїдний вигляд на всьому протязі – все великогомілкове плато покрите фіброзно-хрящовим прошарком, при цьому відсутня гіпермобільність меніска.
- Тип II – меніск має дискоїдний вигляд тільки на певній ділянці – фіброзно-хрящовий прошарок тонкий і вистилає не більше 80% великогомілкового плато.
- Дискоїдний меніск III типу – для цього варіанта характерна наявність зв’язки Wrisberg і відсутність прикріплення меніска до задньої частини великогомілкового плато (третій тип може зустрічатися тільки для зовнішнього меніска колінного суглоба).
Симптоми, причини та особливості діагностики дискоїдних менісків
Симптоми
За особливостями клінічної картини дискоїдні меніски діляться на симптомні та безсимптомні. У більшості випадків ця аномалія розвитку протікає без суб’єктивних проявів і може бути виявлена випадково при діагностиці супутніх травм або захворювань.
У разі безсимптомного перебігу дискоїдного меніска виростків стегна і тибіальне плато поступово «звикають» до форми один одного в міру дорослішання дитини. В результаті змінена частина фіброзно-хрящового шару не ушкоджується, що асоціюється зі сприятливим перебігом аномалії меніска.
При симптомній формі з’являються больові відчуття, хрускіт і блок, що періодично з’являється в коліні. Симптоматика пов’язана з підвищенням щільності тканини меніска та подальшими дегенеративними процесами (зазвичай ці зміни розвиваються з віком, особливо у разі збільшення навантажень на колінний суглоб).
Дискоїдний меніск може бути причиною занепокоєння пацієнта. Скарга полягає в тому, що відбуваються «клацання» під час рухів у колінному суглобі. Часто це помічається вперше перед тим, як дитина починає ходити. У багатьох випадках «клацання» в суглобі супроводжується болем. У таких випадках лікування не завжди потрібне, і клінічна симптоматика може спонтанно зникати. Якщо іноді «клацання» в суглобі стає болючим, постійним, і воно відзначається поки дитина росте, то може знадобитися операція на пошкодженому меніску.
Причини
Причини дискоїдного меніска досі не встановлені. Деякі дослідники висловлювали припущення про генез дискоїдного меніска як певної стадії внутрішньоутробного розвитку. Однак як виявилося, починаючи з ранніх стадій ембріогенезу зовнішній меніск має напівмісячну форму. Тому в даний час вважається, що аномальна будова меніска пов’язана з морфогенетичних порушень.
Дискоїдний меніск нерідко виявляється у близнюків, що говорить про можливу спадкову природу. Вважається, що підвищене навантаження на фіброзно-хрящові пластинки призводить до їх відокремлення від капсули колінного суглоба та вторинного підвищення їхньої рухливості.
Діагностика
Дискоїдний меніск є аномалією, що рідко зустрічається в клінічній практиці, з найбільшою інформативністю і специфічністю діагностується за даними артроскопії, також має характерні симптоми за даними МРТ-дослідження.
Будь-яка діагностика травматологічної патології починається зі збору анамнезу: під час опитування підтверджується поява «клацаючого коліна» у дитячому чи підлітковому віці. Виявляється наявність травматичних ушкоджень коліна історія хворого, досліджується динаміка клінічних проявів.
Під час фізичного огляду в області латерального суглобового простору можна виявити набряклість, яка болісна при пальпації. Щоб перевірити коліно на наявність дискоїдного меніска, необхідно скрутити його у положенні згинання чи розгинання. Під час згинання та розгинання коліна може виникнути відчуття клацання/хрускоту, або відчуття ступінчастості руху.
Також під час згинання/розгинання може бути відчуття обмеження руху. При повному згинанні може бути виявлена передньо-бічна опуклість. Можна знайти позитивний тест МакМюррея (Коліно спочатку максимально згинають, а потім розгинають, натискаючи на колінний суглоб у варусному напрямку (назовні). Тест повторюється шляхом стиснення переднього, середнього та заднього відділу меніска. Якщо буде чутно хрускіт, і пацієнт одночасно з цим відчує біль , Тест вважається позитивним), але він не типовий для дискоїдного меніска, особливо у маленьких дітей.
Точність клінічного обстеження коливається від 29% до 93% порівняно з результатами діагностичної артроскопії колінного суглоба, яка дає 100% точність у постановці діагнозу дискоїдний меніс. Це може бути пояснено варіацією симптомів, їх описом як періодичних чи невизначених та постійною зміною.
Діагностика дискоїдного меніска за допомогою ультразвукового обстеження може бути малоінформативна, якщо не знати заздалегідь, куди потрібно дивитися, а ось рентгенографія в даному випадку буде марною (крім випадків, коли є супутня аномалія розвитку кісткових структур, про яку ми писали вище). Аномалія розвитку визначається на МРТ товщиною від 3 до 5 мм як тінь меніска, що продовжується, розташована між його переднім і заднім рогами.
Розрив медіального меніска на кшталт «ручки лійки». Дискоїдний (кільцеподібний) латеральний меніск
В даний час багато дослідників розглядають дискоїдний меніск як аномалію розвитку меніска, що рідко зустрічається (до 1-5% випадків у загальній патології менісків). За деякими даними, як писалося вище, ця патологія дещо частіше трапляється в азіатських країнах. Результати порівняльної анатомії проливають світло на значення різних морфологічних варіантів та еволюції анатомічних структур. У більшості рептилій меніск представлений простим дископодібним внутрішньосуглобовим хрящем, нерозділеним на внутрішню та зовнішню хрящові пластинки. Це певною мірою може бути свідченням внутрішньоутробного генезу аномалії.
Особливості лікування дискоїдного меніска
Лікування дана патологія потребує лише у разі пошкодження меніска та клінічних проявів, описаних вище. За наявності симптоматики ушкодження меніска консервативне лікування є абсолютно неефективним.
Декілька слів про консервативні методи лікування синдрому грушовидного м'язу
Ішемічна компресія тригерних точок
Один із проявів синдрому грушоподібного м’яза – міофасціальний біль. Утворюється тригерна точка, при тиску на яку болючі відчуття посилюються, м’язові волокна спазмуються, давлять на сідничний нерв.
Тригерні точки стають локальною зоною з високим ступенем чутливості, дають віддзеркалений біль, перешкоджаючи розтягуванню волокон у стані спокою. Це посилює неприємні відчуття у нижніх кінцівках. У такій ситуації лікарі можуть порекомендувати ішемічну компресію тригерних точок. Під час процедури проводиться розтяг ураженого м’яза. Це знімає підвищений тонус, поступово зменшує болючі відчуття.
Процедура проводиться одним із таких способів: у тригерні точки вводять препарати на основі лідокаїну, які усувають біль, діють зсередини. На поверхню наносять спеціальні знеболювальні спреї, що зменшують віддзеркалений біль. Це дозволяє провести лікування, фізіопроцедури із мінімальним дискомфортом. При розтягуванні грушоподібного м’яза в тригерні точки роблять пункцію без введення речовини. Методика базується на голкорефлексотерапії.
При сильному больовому синдромі з частими рецидивами лікарі рекомендують введення в тригерні точки ботулотоксину типу А. Він блокує спазми м’язів, зберігає ефект на кілька місяців. Це стимулює вивільнення великої кількості нейромедіатора ацетилхоліну. Він регулює передачу нервових імпульсів, відновлює нормальну роботу сідничного нерва. У поєднанні з фізіотерапією методика показує хороші результати, підвищує шанси на повне одужання та зменшення ймовірності рецидивів.
Хірургічне лікування
Дискоїдний меніск без будь-яких симптомів або клінічних ознак не слід лікувати хірургічним шляхом. Тим не менш, після виявлення аномалії, важливо проводити періодичне спостереження з метою раннього виявлення будь-якого погіршення стану або ушкодження меніска і вчасно розпочати лікування.
В даний час артроскопічна часткова меніскектомія є кращим методом лікування симптоматичного стабільного, повного або неповного дискоїдного меніска та його ушкоджень. Як згадувалося вище, видалення всього меніска прискорює дегенеративні зміни всередині суглоба, тому поточна стандартна терапія полягає у видаленні аномальної центральної частини та збереженні країв меніска для підтримки правильної біомеханіки колінного суглоба. Золотим стандартом у світі на сьогодні вважаються часткові меніскектомії зі збереженням якнайбільшої ділянки меніска.
Зазвичай оперативне втручання проводиться у разі травматичного пошкодження дискоїдного меніска. Обсяг операції може бути різним. Найчастіше показане часткове видалення зміненої фіброзно-хрящової пластинки з наданням меніску напівмісячної форми. Якщо хрящовий прошарок сильно пошкоджений, то може знадобитися тотальна меніскектомія.
В последнее время травматологи чаще прибегают к реконструктивно-пластическим операциям (при наличии технических условий). Это стало возможным благодаря тому, что дискоидный хрящ имеет богатое кровоснабжение (в отличие от обычного по строению мениска). Хорошая васкуляризация является залогом благоприятного сращения поврежденных фрагментов.
Профілактика
Оскільки причини розвитку даної аномалії досі не з’ясовані, специфічних методів профілактики не існує. Зі звичайних профілактичних заходів щодо захисту колінного суглоба та менісків слід зазначити стандартні рекомендації:
- розминка перед навантаженнями при занятті спортом,
- зручне та функціональне взуття,
- застосування ортопедичних устілок,
- рання діагностика та лікування захворювань стопи для запобігання порушенням біомеханіки рухів у нижніх кінцівках,
- контроль та профілактика надмірної ваги і т.д.,
- своєчасне звернення до фахівців при прояві будь-яких патологічних змін у колінних суглобах: біль, хрускіт, блокування, контрактура, нестабільність тощо.
Реабілітація та прогноз
Після хірургічного втручання, яке виконується переважно артроскопічним методом, потрібний нетривалий період реабілітації. Відновлення протікає швидко та найкомфортніше для пацієнта. Основне завдання – відновити обсяг рухів у колінному суглобі, силу м’язів стегна та гомілки та опороспроможність кінцівки
Прогноз зазвичай сприятливий. Наявність дискоїдного меніска 1 і 2 типів може не виявлятися протягом життя. Проведення часткової меніскектомії при травмах та дискоїдному гіпермобільному меніску забезпечує хороший віддалений ефект, дозволяє повністю відновити функцію суглоба. За правильного вибору тактики операції ризик розвитку артрозу незначний.
Деякі дослідники (P. Aglietti та співавтори) пишуть, що результати не залежать ні від типу дискоїдного меніска, ні від типу меніскектомії. Після резекції дискоїдного меніска можливий розвиток остеофітів у зовнішньому відділі суглоба, звуження суглобової щілини, розвиток остеохондриту зовнішнього виростка стегнової кістки. Очевидно, результати лікування пов’язані як з дискоїдним меніском, а й із будовою колінного суглоба.
В останнє десятиліття почали з’являтися публікації, присвячені поєднанням аномалій будови колінного суглоба з дискоїдним меніском (гіпоплазія стегнової кістки, аномальне розташування зв’язки Wrisberga). Вважаємо, що інтегративний підхід до вивчення взаємовідносин і взаємодій аномалій будови меніска і колінного суглоба допоможе правильній інтерпретації ситуації, що склалася, тим самим — ефективному лікуванню.
