Диференційний підхід до оперативних методів лікування гонартрозу
Диференційний підхід до оперативних методів лікування гонартрозу
А. В. Калашніков, Ю. О. Ставінський, Ю. М. Літун ДУ «ІТО НАМНУ», м. Київ, Україна
Вступ. Гонартроз (деформуючий артроз, остеоартроз, остеоартрит, дегенеративний артрит або гіпертрофічний артрит) – поліетіологічне дегенеративно-дистрофічне захворювання, що характеризується ураженням суглобового хряща, субхондрального і метафізарного шару кістки, а також синовіальної оболонки, зв`язок, капсули, м`язів, що супроводжується формуванням кістково-хрящових розростань, і що виявляється болем і обмеженням рухів в суглобі [1,2,3].
Остеоартрит колінного суглоба (ОА КС) займає лідируючу позицію за частотою виникнення в групі захворювань артрозних уражень суглобів. По тяжкості перебігу захворювання знаходиться на другому місці після коксартрозу [4,5]. На гонартроз страждає кожна п’ята людина на планеті. Нахил до цього недугу мають особливо люди старше 40 років і, як зазначається при цьому, у жінок захворюваність майже в 2 рази вище, ніж у чоловіків. За статистикою у світі страждають гонартрозом 7-22 % людей [6,7].
Незважаючи на великий накопичений досвід оперативного лікування гонартрозу, постійне вдосконалення конструкції, інструментарію та методик їх імплантації до теперішнього часу у 3-12% оперованих пацієнтів виявляють різні ускладнення [8,9]. Серед ускладнень найбільш часто зустрічаються: поверхневі і глибокі нагноєння (від 0,2 до 9%), асептична нестабільність компонентів ендопротезу.
У вивченій нами літературі немає об’єктивних діагностичних критеріїв та системи прогнозування клінічного перебігу гонартрозу, які забезпечать диференційований підхід до лікування, дозволять визначити оптимальний метод хірургічного втручання у хворих на ОА КС для визначення оптимальної тактики лікування на більш ранніх стадіях хвороби, ще до появи грубих анатомо-функціональних порушень [10,11].
Мета дослідження – вивчити ефективність різних видів оперативних втручань при гонартрозі в системі етапного лікування хворих на остеоартроз колінного суглоба.
Матеріали та методи
Проведена вибірка та ретроспективний аналіз історій хвороб та рентгенограм пацієнтів (n=92) з гонартрозом II – IV стадії зі субкомпеносованими клініко-функціональними проявами, які перебували, на стаціонарному лікуванні у клініці ДУ «Інститут травматології та ортопедії НАМН України» в період з 2011 по 2017 роки, яким виконувалися різні види оперативних втручань на колінному суглобі.
Пацієнти були розділені на три групи (табл. 1):
Таблиця 1 – розподіл пацієнтів за статтю та виконаними оперативними втручаннями.
- 1-а група – пацієнти, яким з приводу гонартрозу виконувалася артросокопічна ревізія, дебридмент колінного суглоба з наступною когигуючою остеотомією великогомілкової або стегнової кістки. До цієї групи увійшли 23 пацієнтів.
- 2-я група – 22 пацієнти, яким з приводу гонартрозу проводили одновиросткове ендопротезування колінного суглоба (ОЕ КС).
- 3-тя група – пацієнти, яким виконували тотальне ендопротезування колінного суглоба (ТЕП КС), а їх кількість склала 47.
Для отримання однорідних груп використовували критерії вибору пацієнтів:
- 1) вік пацієнтів — не більше 60 років;
- 2) відсутність системної природи захворювання;
- 3) вихідна висока ступінь активності;
- 4) відсутність виражених деформацій осі кінцівки (більш 20º);
- 5) гонартроз в період субкомпенсованих клініко-функціональних проявів.
Були складені розробчі таблиці, де враховувались наступні клініко-анамнестичні та рентгенологічні ознаки: ПІП, № історії хвороби, домашня адреса, стать, вік, час від початку розвитку захворювання, професія, супутня соматична патологія, дані клінічного та рентгенологічного обстеження, виконане оперативне лікування.
Результати хірургічного лікування вивчені до та в терміни від 6 місяців до 5 років у всіх пацієнтів з використанням бальної шкали оцінки функції колінного суглоба Knee Society Scores, де відмінний результат складав від 85 до 100 балів, добрий – 70 – 84 балів, задовільний – 60 – 69 та незадовільний – менше 60 балів відповідно.
Для проведення розрахунків користувалися базою даних обстеження хворих з остеоартрозом колінного суглоба, що були введені в таблицю Microsoft Exel – 2003, статистичним пакетом даної програми та програмою Statistica – 6.1.
Показання, протипоказання, переваги методів лікування
Показаннями до виконання артроскопічної ревізії, дебридменту з наступною коригуючою остеотомією; одновиросткового ендопротезування колінного суглоба наведені в (табл. 2).
Таблиця 2 – показання, відносні показання і абсолютні протипоказання до виконання артросокпії, коригуючої остеотомії, одновиросткового ендопротезування колінного суглоба
Показаннями до ТЕП КС були наступні:
- деформуючий артроз різної етіології, розвиток якого спричинило функціональні порушення;
- травми колінних суглобів або навколишніх тканин з різних причин, що призвели до його деформації і порушення функції;
- аутоімунний процес, який супроводжується утворенням антитіл, що вражають хрящову тканину (ревматоїдний артрит);
- асептичний некроз обох або латерального виростка стегнової кістки;
- інфекційні захворювання, що вражають суглобову поверхню, наприклад, псоріаз;
- порушення обміну речовин;
- хвороби, що супроводжуються онкологічними процесами, в ділянці колінного суглоба.
Щодо протипоказань до виконання оперативних втручань то вони були узагальнені для всіх груп пацієнтів:
- Захворювання серцево-судинної системи в стадії декомпенсації;
- Ниркова недостатність;
- Печінкова недостатність;
- Цукровий діабет у стадії декомпенсації;
- Відхилення психіки пацієнта, що призводять до емоційних сплесків і безладної рухової активності;
- Юний вік, коли ще не сформована повністю кістково-суглобова система;
- Патологічне ожиріння;
- Місцеві протипоказання;
- Наявність гнійного ураження шкіри і хронічних запальних вогнищ в області колінного суглобах;
- Тромбоз та тромбофлебіт.
Результати досліджень
При аналізі результатів слід відмітити, що групи пацієнтів за віком та статтю були практично тотожні. Середній вік пацієнтів склав 49,2±11,9 років.
Результати оперативного лікування було вивчено у всіх пацієнтів у доопераційному періоді, через 6, 12, 24, 36 місяців і у 76 пацієнтів (82,6%) в період 60 місяців табл. 3.
Таблиця 3 – клінічна оцінка результатів оперативного лікування за шкалою Knee Society Scores.
У 1-й групі проаналізовані результати лікування 23 пацієнтів, яким з приводу гонартрозу, що супроводжувався осьовими деформаціями, виконували АС та коригуючі остеотомії в ділянці колінного суглоба. У 19 пацієнтів (82,6 %) оперативне лікування було проведено в два етапи: спочатку виконували артроскопічне втручання, потім безпосередньо коригуючу остеотомію під час однієї анестезії.
На тлі загального позитивного результату застосування коригуючої остеотомії при проведенні артроскопічного втручання (дебридменту), крім вирішення важливої діагностично-лікувальної задачі, достовірно отримані кращі результати (табл. 4) за даними шкали KSS терміни спостереження 3 місяці (р = 0,004479) і 6 місяців (р = 0,001538).
Поєднання артроскопії та коригуючої остеотомії дозволяє в більш короткі терміни отримати позитивний ефект від проведеного втручання. Застосовувати артроскопію доцільно перед позасуглобовими втручаннями у пацієнтів з гонартрозом 2-3-й стадії при наявності осьових деформацій з метою візуалізації характеру внутрішньосуглобової патології і оперативного усунення виявлених патологічних станів. Коригуючі остеотомії розглядаються не тільки як самостійний метод лікування гонартрозу, але і як метод, який готує суглоб до подальшої імплантації ендопротеза в умовах нормальних анатомічних співвідношень.
У 2-й групі були проаналізовані результати лікування пацієнтів з гонартрозом 2-3-й стадії (відповідно до критеріїв вибірки), яким виконували унікондилярне ендопротезування КС. Загальна кількість пролікованих та обстежених пацієнтів склала 22 людини, з них 16 (72,7%) мали нормальну, збережену вісь кінцівки, а в 6 (27,3%) випадках оперативне лікування виконувалося в умовах зміненої осі. Результати лікування в підгрупах порівнювалися в терміни до 36 місяців.
Одновиросткове ендопротезування колінного суглоба в умовах нормальної осі нижньої кінцівки має достовірно кращі результати (табл. 4) в порівнянні з ОЕ КС при осьових деформаціях нижньої кінцівки в терміни спостереження 12 місяців (р = 0,009986), 24 місяці (р = 0,000347 ), 36 місяців (р = 0,000004).
ОЕ медіального виростка стегнової кістки КС як метод лікування гонартрозу 2-3-й стадії є ефективним лікувальним заходом, що приносить позитивні результати в терміни спостереження до 36 місяців. Умовою його виконання є збереження латерального відділу суглоба та зв’язкового апарату. Кращі результати відзначені при ОЕ КС у пацієнтів з нормальною віссю нижньої кінцівки. Гірші результати отримані у пацієнтів із порушеною віссю нижньої кінцівки.
Найближчі результати ТЕП КС вивчені у всіх n=44 пацієнтів, в терміни до 36 місяців. Відмінні результати досягнуті у 5 (11,4%) пацієнтів, добрі у 24 (54,5), задовільні у 12 (27,3%), незадовільні у 3 (6,8%) хворих.
Хороші результати отримані, в основному, у хворих з деформуючим артрозом Ш стадії з незначним зменшенням обсягу рухів (від 5º до 20°), при відсутності деформації в суглобі або незначно вираженою (варус або вальгус до 10–15°) і нестабільністю колінного суглоба 1–2 ступеня.
Задовільні результати ТЕП КС були пов’язані, в першу чергу, з обмеженням обсягу рухів в оперованому суглобі. До операції у них діагностували IV стадію захворювання зі згинально-розгинальними контрактурами, вираженою варусной деформацією колінного суглоба (більше 20°) і нестабільністю сумково-звязкового апарату. Обмеження рухів у оперованому колінному суглобі після його ТЕП в ранньому післяопераційному періоді було обумовлено больовим синдромом в області пателофеморального зчленування і підколінній ямці. Крім цього, основна частина цих хворих не пройшли повноцінну реабілітацію, що вплинуло на повноцінне відновлення функції суглоба та кінцівки вцілому.
Ускладнення з боку післяопераційної рани виявлено у 4 (4,34%) пацієнтів, в 1 (1,17%) випадках це призвело до розвитку глибокого нагноєння з подальшим видаленням компонентів ендопротезу та тривалого подальшого лікування.
Ендопротезування в умовах нормальної осі нижньої кінцівки має достовірно кращі результати (табл. 4) в порівнянні з іншими методами оперативного лікування при осьових деформаціях в терміни спостереження до 5 років (р = 0,001252).
Таблиця 4 – результати перевірки гіпотези про рівність медіан за допомогою критерію Манна-Уїтні за наявності осьових деформацій.
Таким чином, тотальне ендопротезування колінного суглоба у хворих з важкими анатомо-морфологічними змінами при деформуючому артрозі III-IV стадії дозволяє досягти позитивних результатів лікування у віддалені терміни у 93,2% пацієнтів. При цьому найкращі функціональні результати досягнуті в осіб з менш вираженими вихідними патологічними змінами структур колінного суглоба.
Висновки
- Альтернативні, органозберігаючі оперативні втручання (артроскопія, дебридмент з наступною коригуючою остеотомією) при правильно визначених показаннях дають хороший ефект і допомагають підготувати суглоб до подальшого ендопротезування.
- Кращі результати відзначені у пацієнтів із збереженою віссю нижньої кінцівки.
- Одновиросткове ендопротезування є операцією вибору для пацієнтів з ізольованим ураженням лише одного з відділів колінного суглоба, дозволяючи зберегти досить високий рівень фізичної активності.
- Тотальне ендопротезування колінного суглоба у пацієнтів з гонартрозом III — IV ст. є ефективним оперативним втручанням, яке дозволяє суттєво зменшити больовий синдром, покращити функціональні показники колінного суглоба та якість життя.
Перелік посилань
- Гайко Г.В. Сучасні підходи до профілактики та лікування остеоартрозу / Г.В. Гайко, А.Т. Бруско // Літопис травматології та ортопедії. – 2008. – № 1 – 2. – С. 157-160.
- Герасименко С.І. Остеоартроз кульшових та колінних суглобів у людей літнього віку та його лікування / С.І. Герасименко, Є.П. Пашков, М.Ф. Мороз // Літопис травматології та ортопедії. – 2003. – № 3–4. – С. 66–68.
- Головаха М. Л. Ранняя загрузка после высокой вальгизирующей остеотомии большеберцовой кости при лечении гонартроза / М. Л. Головаха, А. Е. Лоскутов // Ортопедия, травматол. и протезир. – 2009. – № 2. – С. 13-16.
- Применение корригирующей остеотомии костей голени и тотального эндопротезирования коленного сустава в комплексном лечении больных гонартрозом с нарушением биомеханической оси нижней конечности / Рева М. А., Чегуров О. К., Каминский А. В. [и др.] // Гений ортопедии. – 2012. – № 3. – С. 66-71.
- Герцен Г.І. Артроскопия, остеотомия и тотальное эндопротезирование при гонартрозе / Г.І Герцен // Зб. праць співробітників КМАПО ім. П. Л. Шупика. – К., 2002. – Вип. ІІ, Кн. І. – С. 281–287.
- Лоскутов А.Е. Артроскопия и корригирующая остеотомия при лечении гонартроза / А.Е. Лоскутов, М.Л. Головаха // Вісник ортопедії, травматології та протезування. – 2002. – № 2. – С. 5–7.
- Drop foot after high tibial osteotomy: a prospective study of aetiological factors / T. Bauer, P. Hardy, J. Lemoine [et al.] // Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. – 2005. – Vol. 13, № 1. – Р. 23–33.
- Mid-term equiv medial and lateral unicondylar knee analysis of data from a National Joint / P.N. Baker, S.S. Jameson, D. Deehan [et al.] // Joint Surg. Br. – 2012. – 94(12). – P.1641-1648.
- Oxford phase 3 unicompartmental knee arthroplasy: medium-term results of a minimally invasive surgical procedure / A. Lukas, P.J. Lisowski, P.P. Bekerom [et al.] // Knee Surg. Sports Traumatol. Arthrose. – 2011. – 19. – Р. 277-284.
- Rates after knee replacement. Cumulativ from worldwide clinical studies versus joint / C. Pabinger, A. Berghold, N. Boehler, G. Labek // Osteoarthritis Cartilage. – 2013. – 21(2). –Р. 263-268.
- Total knee arthroplasty for patellofemoral arthritis / M.A. Mont, S. Haas, T. Mullick, D.S. Hungerford // J. Bone Jt Surg.– 2012.– 84-A.– Р. 1977-1981.
