Arthrohub

Онкотравматологія

Злоякісні та доброякісні враження опорно-рухового апарату

Злоякісні новоутворення

Онкологічні враження кісток та суглобів (рак кісток) зустрічаються в 6-10 разів частіше в результаті метастатичних розростань первинної пухлини, ніш як самостійна патологія з первинною локалізацією в кістках (саркома кісток).

Найчастіше в кістки проростають метастази рака легень, молочної залози, нирок, простати, мієломи. Рідше – щитоподібної залози, лімфоми і т. д. Метастази в кістках можуть проявитися будь де, незалежно від розташування первинної пухлини (осередка патологічних змін) – в хребцях, в кістках тазу та кульшового суглоба, в трубчатих кістках, та навіть в кістках черепа та ребрах.

Часто, спочатку виявляють метастатичні враження кісток, в той час, коли локалізація первинної пухлини ще не визначена. В таких випадках, потрібно проводити всебічне обстеження пацієнта всіма доступними методами, щоб виявити первинний осередок розповсюдження патології. У 15-20% первинну пухлину не вдається знайти навіть при аутопсії.

Злоякісні та доброякісні враження опорно-рухового апарату

Найчастіше в кістки проростають метастази рака легень, молочної залози, нирок, простати, мієломи. Рідше – щитоподібної залози, лімфоми і т. д. Метастази в кістках можуть проявитися будь де, незалежно від розташування первинної пухлини (осередка патологічних змін) – в хребцях, в кістках тазу та кульшового суглоба, в трубчатих кістках, та навіть в кістках черепа та ребрах.

Часто, спочатку виявляють метастатичні враження кісток, в той час, коли локалізація первинної пухлини ще не визначена. В таких випадках, потрібно проводити всебічне обстеження пацієнта всіма доступними методами, щоб виявити первинний осередок розповсюдження патології. У 15-20% первинну пухлину не вдається знайти навіть при аутопсії.

Метастатичні враження стегнової кістки, патологічний перелом

Метастатичні враження стегнової кістки, патологічний перелом

Головні симптоми  — біль, порушення функцій, часто виникає патологічний перелом. Пізніше може виникати швидкий ріст пухлини, порушується функція найближчих суглобів. Найчастіше уражаються хребці, стегнова, плечова, великогомілкова кістки та колінний суглоб, ребра, таз та кульшовій суглоб. На тривалість життя та результат лікування впливає своєчасне проведення радикального видалення метастазу із заміщенням дефекту кістки, хіміопроменевої та іншої лікарської терапії. Терапію проводять за схемою лікування IV стадії відповідного онкозахворювання. Одиничний (солітарний) метастаз у кістку, за спостереженнями фахівців, можна видалити повністю і радикально, що дає непогані перспективи на повне одужання хворого. Звісно, при комплексному лікуванні.

Метастази в кістках, симптоми

Рак кісток - лікування

При появі патологічного перелома або загрозі розвитку патологічного перелому (дефект 1/2 діаметра трубчастої кістки) накладають апарат зовнішньої фіксації (АВФ) та направляють пацієнта на курс променевої терапії локально на область метастазу, остеосцинтиграфію, КТ та ін. Паралельно рекомендують прийом бісфосфонатів (інгібітори клітин (остеокластів), що руйнують кістку — які блокують руйнування кістки пухлиною, але не відносяться до хімії). Мета променевої терапії підготувати зону для втручання, максимально зменшити пухлину та її активність.

Металостеосинтез довгих кісток (стегна, гомілки, плеча, передпліччя) при метастазах

Після курсу променевої терапії можливе повне видалення метастазу з подальшим використанням металевої пластини укріпленої кістковим цементом (армований металоостеосинтез) дозволяє вручну зібрати кісткові уламки. Сьогодні використовуються сучасні титанові пластини провідних виробників з кутовою стабільністю (LSP), де гвинт закручується в пластину, що забезпечує додаткову стабільність. При явній загрозі розвитку патологічного перелому (руйнування 1/2 поперечника кістки) пластину чи іншу конструкцію ставлять профілактично.

Оперативне (хірургічне) лікування при пухлинах кістково-суглобової системи полягає в:

  • Видалення доброякісної пухлини в межах здорової кістки виконується як самостійне оперативне втручання (наприклад при остеохондромі), або доповнюється профілактичним остеосинтезом (для зміцнення кістки).
  • Якщо пухлина розташована близько до нерва або судини, для передопераційної підготовки доцільно зробити МРТ, КТ із контрастуванням та виготовити 3D-друкований анатомічний макет-прототип.
  • Якщо пухлина розташована всередині кістки, то після її видалення дефект заповнюють спеціальним кістково-пластичним матеріалом, який з часом перебудовується в здорову кістку.
  • При злоякісних пухлинах кісток хірургічне лікування полягаю в широкому видаленні пухлини, інколи разом із кінцівкою. Якщо кінцівку можна врятувати виконується онкологічне ендопротезування діафізів кісток та суглобів.

Онкологічне ендопротезування суглоба

При пухлинах в ділянці суглоба для того, щоб зберегти кінцівку та відновити її функцію виконують онкологічне ендопротезування. Це досить складне оперативне втручання, під час якого видаляється значний сегмент ураженої кістки (зазвичай в межах здорових кісткових тканин, які можуть витримати імплантацію ендопротеза). Такий ендопротез виготовляється на замовлення індивідуально під конкретного пацієнта з урахуванням анатомічних особливостей та резекції вражених пухлиною тканин. Вчасно виконана операція з видалення пухлини може врятувати кінцівку від ампутації та повертає втрачену функцію.

Тотальне ендопротезування колінного суглоба після видалення пухлини

Тотальне ендопротезування колінного суглоба після видалення пухлини

Для лікування больового синдрому можливе амбулаторне застосування методики радіочастотної нейроабляції або блокування нервів шляхом їх припікання радіохвилями, що знижує застосування знеболювальних. Про проблему болю в ортопедії-травматології можна почитати у нашому огляді –

Біль (Pain). Прокляття чи спасіння?

Прогноз тривалості життя хворих та відновлення функцій кінцівок не дуже сприятливий, але, за різними даними, при хірургічному лікуванні у поєднанні з консервативним (хіміопроменевим) лікуванням, можна не тільки зберегти кінцівку, але й відновити опороспроможність, функцію кінцівки (до 90%), покращити самообслуговування пацієнта, полегшити догляд, значно покращити якість життя та збільшити виживання вдвічі, порівняно з лише консервативним (хіміопроменевим). Хірургічне лікування при цих захворюваннях значно зменшує інтенсивність больового синдрому.

Гігантоклітинна пухлина

Хоча дана патологія не часто буває злоякісною (за різними джерелами від 3 до 12%), через агресивний ріст, схильність до рецидивів та масивні враження ортопеди-травматологи та онкологи відносять її до розряду небезпечних та приділяють додаткову увагу.

Гігантоклітинна пухлина

Гігантоклітинна пухлина (ГКП, Остеобластокластома, giant cell tumor) — агресивна доброякісна (рідше в 3-12% злоякісна) пухлина кістки або м’яких тканин (сухожилків або в суглобі), зустрічається частіше в трубчастих кістках, у пацієнтів віком 25-35 років, але може проявлятися як у підлітків, так і у пацієнтів літнього віку. ГКП локалізується в епіметафізарних відділах трубчастих кісток, проте може бути в ребрах і, дуже рідко, в тілах хребців. Зазвичай вражається одна кістка. Активний та агресивний ріст пухлини призводить до руйнування структури кістки, витончення, а іноді і до прориву кортикального шару. Хрящові поверхні суглоба утворюють тимчасовий бар’єр, що перешкоджає проникненню пухлини в суглоб.

Гігантоклітинна пухлина (остеобластокластома) великогомілкової кістки та стегна

Гігантоклітинна пухлина (остеобластокластома) великогомілкової кістки та стегна

На рентгенограмі характерна картина, що складається з просвітлення метафіза у вигляді скупчення кісткових кіст різної величини відокремлених один від одного чіткими перегородками, які при прогресуванні ГКП втрачають чіткість. Кортикальний шар кістки витончений і роздутий, окістя не реагує, суглобовий хрящ ніколи не уражається. Пухлина нагадує скупчення мильних бульбашок. Ділянка деструкції зазвичай має розмір 10х6 см в метафізі. Розрізняють: комірчасто-трабекулярну, літичну, змішану форми.

Симптоми та клінічні прояви. Тривалий час пухлина не дає ніяких клінічних проявів і проходить майже безсимптомно. Часто першою ознакою захворювання є поява постійного болю без видимих причин чи навантажень, поява припухлості, локальне збільшення обсягу кінцівки, порушення функції суглоба, локальне підвищення температури. Іноді в результаті руйнування значної частини епіметафіза настає патологічний перелом кістки. Тоді при пальпації можна відчути характерний «пергаментний хрускіт», ниючі болі в області пухлини. У міру розвитку захворювання симптоми наростають — прощупується щільна пухлина, з’являється обмеження рухів в суглобі, посилюються болі. У 3-12% випадків зустрічається злоякісна ГКП, яка розвивається первинно або повторно при рецидиві доброякісної ГКП і протікає агресивно, але сприятливіше ніж остеосаркома.
Цитологічний препарат. Гігантоклітинна пухлина ліктьової кістки. Забарвлення за Паппенгеймом, × 1000

Цитологічний препарат. Гігантоклітинна пухлина ліктьової кістки. Забарвлення за Паппенгеймом, × 1000

Макроскопічно пухлинна тканина пухка, має вигляд згустків бурого, буро-жовтого кольору. Мікроскопічно — пухлина складається з круглих і веретеноподібних клітин (остеобластів) і багатоядерних гігантських клітин (до 100 в одній клітці) — (остеокластів). Червоно-коричнева тканина біопсії містить гігантські багатоядерні клітини. Остеобластокластома в 3-12% випадків є первинно злоякісною. Диференціювати остеобластокластому необхідно з аневризмальною кістою кістки, фіброзної дисплазією, остеогенною саркомою, туберкульозом, остеофібродістрофією.

Лікування гігантоклітинної пухлини кістки хірургічне. Необхідно повністю, в межах здорової кістки, видалити пухлину, а утворений дефект замістити керамічним імплантатом або аутокісткою. Останнім часом широко використовуємо металеві фіксатори, що дозволяє на кілька місяців раніше дати навантаження, уникнути гіпсової іммобілізації.
Гігантоклітинна пухлина великогомілкової кістки до і після кісткової пластики матеріалом біокомпозіт-Синтекість (через 2 роки). Відновлення нормальної кісткової структури на місці гігантоклітинної пухлини

Гігантоклітинна пухлина великогомілкової кістки до і після кісткової пластики матеріалом біокомпозіт-Синтекість (через 2 роки). Відновлення нормальної кісткової структури на місці гігантоклітинної пухлини

ГКП променевої кістки до і після резекції, пластики малогомілкової кісткою, остеосинтез металевою пластиною.

ГКП променевої кістки до і після резекції, пластики малогомілкової кісткою, остеосинтез металевою пластиною.

Прогноз при гігантоклітинної пухлини незважаючи на комплексне лікування, не дуже сприятливі, рецидиви бувають від 20 до 50%.

Крім злоякісних первинних та метастатичних уражень кісток, бувають і доброякісні. 

За статистикою доброякісні пухлини кісток частіше діагностують у пацієнтів середнього віку. Виявлені новоутворення розвиваються у трубчастих кістках, що становить 40-70% від усіх клінічних випадків, а враження пухлиною нижніх кінцівок виявляється частіше, ніж верхніх.

В плані результатів лікування вони більш обнадійливі та майже не мають рецидивів. Але, небезпека від них може буди дуже великою, особливо тоді, коли вони перейшли в останні стадії та призвели до масивного ураження кісток та суглобів. До таких патологій можна віднести:

  • Пухлини, утворені з кісток (остеома, остеоїдна остеома, остеобластома).
  • З хрящів (хондрома, хондробластома, остеохондрома (кістково-хрящовий екзостоз).
  • Гігантоклітинна пухлина.
  • Судинні новоутворення (гемангіома, лімфангіома).
  • Інші сполучнотканинні новоутворення (ліпома, фіброма).
  • Пухлиноподібні ураження кісток (нейрофіброма, одонтома, еозинофільна гранульома, солітарна кісткова кіста (СКК), аневризмальна кіста, неосифікуюча фіброма (НОФ), фіброзна дисплазія).

Причини виникнення та розвитку доброякісних пухлин кісток

Вірогідні причини появи та розвитку пухлин хрящових і кісткових структур остаточно не відомі. Побічні новоутворення – результат неправильного розвитку тканин в організмі. Їх відносять до категорії «передпухлинні захворювання». Також доброякісні новоутворення можуть перероджуватися на злоякісні. Що стосується первинних пухлин, фахівці вирізняють наступні фактори для їх виникнення:

  • взаємодія з променевими та хімічними канцерогенами;
  • несприятливий стан зовнішнього середовища;
  • гормональні та обмінні порушення в організмі;
  • постійні розлади нервової системи;
  • спадкова схильність;
  • системні порушення в організмі;
  • так звана «вірусогенетична теорія» встановила, що для розвитку новоутворень злоякісного характеру необхідне поєднання середовищного та генетичного факторів.

Діагностика доброякісних пухлин

Діагностика новоутворень кісток – це досить складний процес через відсутність симптомів на ранніх стадіях розвитку пухлин. Пацієнти рідко відзначають больовий синдром на ранніх стадіях захворювання, а розвиток новоутворення найчастіше є повільним. Зазвичай, для початку діагностичного алгоритму, пацієнту потрібно пройти традиційне рентгенологічне дослідження.

Рентгенологічні ознаки доброякісних пухлин кісток:

  • точні контури утворення;
  • обідок склерозу;
  • солітарний характер пухлини;
  • здуття кістки (однієї чи кількох);
  • відсутність періостальної реакції (на подразнення);
  • повільний розвиток новоутворення.

Типові рентгенологічні ознаки доброякісних новоутворень

Остеома – пухлиноподібне новоутворення, що повільно розвивається з кісткової тканини, не схильне до переходу у злоякісний стан.

Найчастіше остеома діагностується у підлітковому та юнацькому віці. Пухлина розвивається повільно та практично без симптомів. Зазвичай утворюється у кістках черепа (компактна остеома), плечових і стегнових кістках (змішані та губчасті остеоми). Небезпечна локалізація цього патологічного стану – на внутрішній пластинці кісток черепа, коли новоутворення здавлює мозок (підвищений внутрішньочерепний тиск, епілептичні напади, постійний головний біль, розлад пам’яті та уваги).

При рентгенологічному дослідженні з’ясовуються:

  • спонгіозна та медулярна остеома – солітарна патологія;
  • куляста або шипоподібна форма;
  • утворення знаходиться на кістці на широкій «ніжці»;
  • контури новоутворення гладкі та рівні;
  • губчаста сітка кістки та доброякісної пухлини взаємопов’язані (переходять одна в одну);
  • кортикальні шари не порушуються.

Остеоїд-остеома (або остеоїдна остеома) – це доброякісне новоутворення, що розташовується у трубчастих або плоских кістках і складається з остеоїду та незрілої кісткової тканини. У чоловіків ця патологія зустрічається вчетверо частіше (від 10 до 20 років), ніж у жінок.

Рентгенівські характеристики:

  • локалізація новоутворення: кортикальний шар діафізів довгих трубчастих кісток (в/гомілкова та м/гомілкова), хребет – в області дуг або остистих відростків;
  • морфологічні ознаки: окреме утворення, «гніздо» якого розташовується у кістковій тканині, оточене зоною склеротично ущільненої кістки (зона реактивного утворення кісток);
  • звапніння остеоїдної тканини в області ураження.

Остеохондрома (або – кістково-хрящовий екзостоз) – це доброякісна патологія, порушення розвитку кістки в області епіфізарної пластини розвитку. Спочатку знаходиться у метафізах довгих кісток кінцівок. Зважаючи на розвиток скелета, зміщується до діафізу. Може виявлятися у кістках таза, у ребрах і хребцях, у лопатці та суглобових кінцях ключиці. Це новоутворення має високий потенціал злоякісного перетворення.

Остеохондрома

Остеохондрома

При рентгені видно:

  • утворення містить кісткову та хрящову тканини, які покривають її поверхню, немов капелюх;
  • пухлина виходить із плечової кістки, метаепіфізів біля колінного суглоба, з головки малогомілкової кістки, грудного відділу хребта (з відростків або дужок);
  • широка ніжка новоутворення, що височіє, наче кущ цвітної капусти;
  • поверхня пухлини – горбиста, контури утворення різко окреслені;
  • кіркова речовина кістки переходить на поверхню утворення, виступає у середину наросту, розсипається на кісткові прошарки;
  • доброякісне новоутворення складається з кісткових відростків, віялоподібних пучків і перегородок, що лежать біля хряща.

Хондрома – це пухлина, що формується з хрящових клітин і тканин. Найчастіше вражає трубчасті кістки, кисті. Буває поодинокою та множинною. Стає злоякісною у 5-8% випадків.

Рентген-дослідження показує:

  • ураження фаланг, п’ясткових і плеснових кісток (рідше – хребців, передніх кінців верхніх ребер, таза, грудини);
  • хондроми «гніздяться» в епіфізах та діафізах (це малі циліндричні кістки); великі трубчасті – метафізарні кістки;
  • часто хрящові новоутворення – множинні;
  • відсутність симетричності;
  • форма хондроми – куляста;
  • пухлина розташовується у центрі, здуває кістку зсередини (утворення пов’язане з її кірковою речовиною);
  • склад пухлини – прозоре хрящове тло з «острівцями» з вапна або кісткової речовини;
  • контури – гладкі (при доброякісному перебігу патології не перериваються);
  • гальмування розвитку кістки, її деформація (при поразці епіфізарних хрящів);
  • можливе ускладнення хондроми переломом;
  • шорсткість кісток.

Гемангіома – це судинне новоутворення, яке виходить з кісткового мозку кісток, що містять червоний кістковий мозок:

  • гемангіома у плоских кістках склепіння черепа: здуття кістки та руйнування кісткового шару, новоутворення підіймає окістя; структурний рентген-знімок (з центру пухлини до його поверхні віялоподібно розсипаються тонкі кісткові балки);
  • гемангіома хребців: структура хребця змінюється – виступають вертикальні та горизонтальні, поперечні трабекули; окремі круглі просвітлення, оточені кістковою межею.

Фіброма – пухлина доброякісного характеру, що складається з фіброзної та сполучної тканин:

  • початкова стадія: центральне вогнище руйнування кістки має округлу форму й оточене витонченою кістковою кіркою;
  • пізні стадії: у центрі новоутворення розвивається вогнище звапніння; визначається наявністю лінійних кісткових перемичок;
  • патологічні переломи

Адамантінома – це єдине новоутворення, яке розвивається з клітинних елементів емалевих органів:

  • розвивається з емалевого органу, має типову гістологічну будову;
  • локалізація: нижня та (або) верхня щелепа, великогомілкова та ліктьова кістки;
  • кірковий шар стоншується та здувається;
  • на початковій стадії патологія має однорідний характер, а пізніше з’являється так звана «пористість» (через кістоподібне переродження тканини новоутворення).

Також для діагностики новоутворень кісток показане проведення КТ і МРТ (з контрастами), завдяки яким визначаються область локалізації, вид і розміри, а також – контури новоутворення. Також обов’язковими є спеціалізовані методики: морфологічне дослідження новоутворення, що передбачає забір та аналіз біопсійного матеріалу, вивчення самої пухлини.

Важливу цінність мають інші інструментальні методи дослідження:

  • радіоізотопне дослідження необхідне для визначення здатності кісткових структур поглинати певні речовини;
  • ПЕТ (позитрон-емісійна томографія) надає тривимірне зображення, з якого можна відстежити радіоактивні індикатори;
  • сонографія (ультразвукове дослідження) потрібна для діагностики можливості метастазування новоутворення.

Пацієнту призначають лабораторні методи діагностики доброякісних пухлин кісток. За інформацією спеціалістів у більшості випадків при доброякісних пухлинах зміни з боку показників крові відсутні. При злоякісних спостерігаються лейкоцитоз, прискорення ШОЕ (швидкість осідання еритроцитів), підвищені рівні лужної фосфатази та сіалової кислоти.

Окремо потрібно виділити такі патології як:

Остеома, операції при пухлинах кістково-суглобової системи, остеохондрома, аневризмальна кіста кістки, асептичний остеонекроз, профілактичний остеосинтез при пухлинах кісток, зміцнення кістки при онкології, видалення доброякісної пухлини, онкологічне ендопротезування кульшового суглоба, онкологічне ендопротезування колінного суглоба, остеосаркома, використання індивідуального анатомічного 3D-друкованого імплантата при лікування раку кісток, радіоізотопне дослідження
Консультація онлайн